Una de las personas que más sabe sobre la crisis de la salud en Chile es el doctor Manuel Ipinza, médico-cirujano pediatra. Antes del golpe militar fue profesor de salud pública en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, y vicepresidente ejecutivo de la Junta Nacional de Jardines Infantiles.
“Eso me valió un año y medio de detención en distintos campos de concentración”, recuerda. Exiliado junto a su familia viajó a Inglaterra. “Volví en junio de 1980, para luchar contra la dictadura. Ejercí como pediatra en forma privada. En septiembre de 1985 la CNI me secuestró y torturó en el cuartel Borgoño por mi trabajo con la Vicaría de la Solidaridad y la Comisión de Derechos Humanos. En 1987 me vi obligado a emigrar, un segundo exilio con características distintas: fui a trabajar a Mozambique”, añade.
La deuda hospitalaria aumentó a 66 mil millones de pesos, la cifra más alta de los gobiernos de la Concertación…
“¿Por qué los hospitales tienen deuda? Un estudio del economista Camilo Cid -que vamos a publicar en nuestra revista Cuadernos Médico Sociales-, señala que la deuda se explica porque los ingresos de los hospitales no son suficientes para cubrir sus gastos. Hay un componente de mala gestión, de dinero que no se usa bien, pero es un porcentaje mínimo. El grueso de la deuda es porque el Estado no aporta lo suficiente. ¡66 mil millones! Parece mucho dinero pero en el contexto del presupuesto del sector, es una cantidad menor. Sin embargo, los hospitales endeudados están imposibilitados de entregar los servicios que se requieren por sus deudas con los proveedores. Es un círculo vicioso. Una de las situaciones aberrantes en salud. Y aparece la privatización encubierta. Como no tienen recursos para resolver la demanda, ‘compran’ servicios externos que, obviamente, son más caros de lo que costaría atender al paciente en el hospital público; diferencias hasta tres, cuatro y cinco veces mayores”.
¿Con el dinero que se va al sector privado se podría contratar médicos y enfermeras, o proveer más insumos a los hospitales?
“Se podría hacer todo lo que haga falta. Cuando se aprobó el presupuesto para salud, a diferencia de lo que pasó con el Transantiago, educación o vivienda, se aprobó por unanimidad. Se agregaron recursos adicionales que van a financiar un ‘plan de contingencia’ que es urgente. Inyectarán 510 mil millones de pesos, que representan 21 por ciento del presupuesto total.
Con eso se podrá contratar diez mil especialistas para trabajar en hospitales: neurólogos, urólogos, anestesistas, traumatólogos, etc., todos los especialistas que hoy no están trabajando o que trabajan parcialmente en los hospitales, lo cual explica las largas listas de espera. Eso permitirá financiar internistas, pediatras, ginecobstetras y siquiatras en media jornada para los consultorios. La idea es que los médicos que trabajan en los hospitales 11 ó 22 horas semanales, completen su jornada en los consultorios. Esos recursos también financiarán ambulancias -las más de 400 que faltan-, medicamentos, etc.
Actualmente, el gasto en medicamentos va del bolsillo de Fonasa a las cadenas privadas de farmacias. Es una cantidad enorme: 286 mil millones de pesos. Es lo que pagan de su bolsillo los beneficiarios de Fonasa comprando en las farmacias medicamentos que deberían recibir en los hospitales, consultorios y servicios de urgencia. Hoy se benefician las tres grandes cadenas farmacéuticas que controlan más del 90 por ciento del mercado y obtienen una utilidad neta de 24 por ciento.
Además, contrariamente a lo que la opinión pública cree, los prestadores de salud son instituciones privadas; no es que se compre el servicio a médicos en sus consultas privadas o a pequeños laboratorios. No, son 341 mil millones de pesos que del sistema público se transfieren al sector privado y que van a grandes clínicas y centros médicos. El 74 por ciento del gasto de Fonasa en medicina de libre elección se lo llevan el 10 por ciento de los prestadores, como Megasalud, Avansalud, Integramédica, Universidad Católica, y otros. Se está fortaleciendo el gran sistema privado, que además está vinculado a las Isapres, que son dueñas de las grandes clínicas y servicios médicos. Ese drenaje de dinero financiaría todo el sistema público. El nuevo ministro de Salud, Alvaro Erazo, presentó un plan de contingencia y se aprobó aumentar el presupuesto para financiarlo, es una buena noticia”.
Usted ha señalado que dos tercios de los médicos no están en el sistema público…
“Así es. Esa cifra ha ido aumentando progresivamente. En 1995 había en el país 15.300 médicos. Estimo que a 2008 la cifra es de 26.000. O sea, egresa una cantidad enorme de médicos -acá están incorporados los extranjeros, que no son pocos y que tra-bajan en consultorios municipalizados- ¿pero qué pasa con su distribución? En 1995, el 47,6 por ciento -expresado en horas de trabajo-, estaban fuera del sistema público, y en 2006 habían aumentado a 64 por ciento. Hoy es peor. ¿Por qué el sistema público no absorbe las nuevas promociones? Un ejemplo: el Ministerio ofrece 150 cupos para médicos generales de zona. Se presentan 500 postulantes y quedan 350 que quieren trabajar en el sistema público pero no tiene cupo. En atención primaria faltan 1.500 médicos. Con excepción de algunas especialidades: anestesiología, dermatología, otorrinolaringología, oncología, y algunas otras, el resto de las especialidades están cubiertas. Lo que pasa es que esos médicos no están en el sistema público y, contrariamente a lo que se dice, no es por falta de interés sino por falta de incentivos, y porque no hay campo. Un médico con 22 horas semanales en un hospital público y veinte años de experiencia como especialista gana 600 mil pesos. Por eso se contratan por sólo 22 horas, para así poder ejercer el resto del tiempo en forma particular”.
¿Qué ocurre con el gasto en salud? Se dice que aumenta…
“En cifras absolutas es cierto: ha aumentado la cantidad de recursos. Pero medido como porcentaje del PIB, la verdad es que no llegamos ni siquiera al nivel del último año de la Unidad Popular, cuando alcanzó un 4 por ciento del PIB. Con estos recursos es imposible que el sistema público pueda atender la necesidad de salud de la población. En Costa Rica, por ejemplo, el gasto en salud es del 7,4 por ciento del PIB. En ese país hay un sistema de salud calcado al chileno antes del golpe. Sus médicos aprendieron en nuestras escuelas de salud pública, y lo replicaron. Si nos comparamos con países desarrollados, la diferencia es enorme y explica que no haya camas, médicos, enfermeras, medicamentos, insumos ni ambulancias, y que los hospitales estén endeudados”.
¿Cómo afecta a los pacientes?
“De forma total: no pueden ser hospitalizados o tienen que quedarse en los servicios de urgencia en camillas en los pasillos o sentados en salas de espera, porque no hay camas para ingresarlos. Sucede todos los días. Pacientes esperando en camillas de ambulancias. Absurdo, pues las pocas ambulancias que hay quedan retenidas por los servicios de urgencia, porque sus camillas están copadas, y las ambulancias no pueden irse sin sus camillas. Una ambulancia es retenida horas, mientras hay pacientes en un consultorio o accidentados en la calle que esperan una ambulancia, que además son pocas. Es kafkiano”.
Plan de salud
-En la comisión sobre la crisis hospitalaria usted señaló que el diagnóstico está hace años pero no se hacen los cambios necesarios. Hace décadas se sabía que aumentarían las enfermedades crónicas y los adultos mayores…
“Sabemos qué hay que hacer. ¿Por qué no se ha hecho? El cambio epidemiológico y demográfico no ocurre de un día para otro. Sabíamos hace cincuenta años que hoy tendríamos más adultos mayores, que se producirían más enfermedades crónicas no transmisibles, degenerativas, cánceres, etc. ¿Dónde está el plan de salud? No hay un plan. Hay más camas en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en el Hospital Barros Luco, pero no hay personal… Hay escáneres, pero no imagenólogos. Seguimos construyendo hospitales que se inauguran en diez años más, pero no hay médicos y enfermeras. Sabíamos que la población envejecería, lo sabemos por la epidemiología y la clínica, los adultos mayores enferman más y de varias enfermedades. Pero no se ha hecho lo necesario para enfrentar eso”.
-¿Urge un plan nacional de salud?
“Por supuesto… Y se dice en los artículos de la ley del Auge y el de la autoridad sanitaria que se hará un plan de salud, pero no se ha hecho. Las Isapres y clínicas privadas sí tienen un plan sino la Clínica Santa María no estaría construyendo otro centro en Bellavista, no estarían las torres de la Clínica Las Condes o de la Clínica Alemana. Ellos sí que tienen un plan. Saben las deficiencias del sistema de salud público. Si los hospitales tiene sólo 2,3 camas por cada mil personas y no hay ningún plan de inversión en lo inmediato, durante diez años los privados tienen un flujo asegurado de pacientes. Los privados hacen muy bien su plan. No tener un plan es navegar sin carta de navegación. ¿Para dónde voy?, para allá, ¿y está bien?, sí… porque no sabemos para dónde queremos ir. Tampoco hay un plan de formación de recursos humanos. Las veintitantas escuelas de medicina -antes había sólo seis- no surgieron porque la división de recursos humanos del ministerio pensara que se necesitaban tantos médicos con tales características cuando egresaran y otras a los cinco o diez años de profesión. Eso no existe. Lo ha determinado el mercado… Un plan nacional de salud aborda y resuelve definir objetivos, cómo los queremos alcanzar, con qué, con quiénes y cuánto cuesta poner todo junto. Hoy tenemos dos tercios de los médicos fuera y ¿cuáles son esos dos tercios?: los médicos formados. Hay que aumentar el gasto en atención primaria, aumentar el gasto público en salud, para llegar a un 5 ó 6 por ciento del PIB, que implica duplicar el gasto actual, aunque aún así quedaríamos por debajo de Costa Rica, Argentina, Uruguay, y por supuesto muy distantes de Alemania, Japón, Bélgica, Francia, Inglaterra, Suecia”.
-¿Qué implicará la autogestión hospitalaria?
“Es lo que está detrás de esta situación crítica. Hay un caos que tiene que ver con la autogestión hospitalaria. ¿Por qué El Mercurio editorializa ‘apúrense con la autogestión en los hospitales’? Es ‘la solución’ para los privados. Hoy sólo once hospitales cumplen los requisitos para ser autogestionados. Lo plantean porque al ser autogestionados podrán ‘comprar y vender servicios’ que los hospitales hoy no pueden hacer. O sea, la expectativa de los privados es que los hospitales ‘se incorporen al negocio’, y que las Isapres entren con sus pacientes de planes de bajos ingresos a esos hospitales y que, a su vez, éstos les compren a las clínicas privadas prestaciones de alto costo y alta complejidad que los hospitales no pueden resolver. Eso es todo: el plan privado está armadito”.
-¿La salud pública está llegando a un punto de no retorno?
“Soy optimista y esperaría que así no fuera. Tengo bastantes expectativas que, con el cambio de autoridades y el nuevo ministro, las cosas mejoren y puedan empezar a hacerse. El propio ministro lo dijo en la comisión: ‘en las autoridades anteriores de salud no había conciencia de enfermedad’. Eso es grave. El ministro Álvaro Erazo tiene conciencia de enfermedad. Las autoridades anteriores decían que ‘no había crisis’. ¿Qué se puede hacer si un enfermo niega que estar enfermo? Erazo sabe que hay una crisis y esperamos que empiece a tomar las medidas inmediatas para implementar el plan de contingencia, pero después habrá que empezar a dar cuenta de los problemas estructurales que explican esta crisis. Urge un plan nacional de salud a 20, 30 ó más años. Hay que formular un plan de inversiones, ponerse de acuerdo con las universidades para que formen los especialistas que se necesitan. Hoy el 74 por ciento del gasto en medicina de libre elección se lo lleva el 10 por ciento de los prestadores. Es dinero público que se traspasa al sector privado. ¿Quiénes están lucrando?: la Universidad Católica y los grandes privados. Si sólo con los 347 mil millones de pesos que van del sector público al privado se podría financiar de sobra la contratación de especialistas, la adquisición de tecnología, insumos y medicamentos. He escuchado cientos de testimonios de profesionales que laboran en el sistema público y en clínicas privadas, y esos testimonios me hacen dudar respecto de si aún estamos a tiempo para salvar al sistema público. Hemos llegado a un punto crítico y que hay que actuar ahora o, eventualmente, ya no habrá vuelta”.
Manuel Ipinza cursó un magíster en demografía médica en la Universidad de Londres. Desde 2007, coordina como asesor externo para el Minsal un programa de formación de pediatras, internistas, gineco-obstetras y siquiatras, que se están especializando para trabajar en los consultorios municipales. Sobre el déficit de camas, uno de los problemas más notorios del sistema de salud, dice: “En 1985, la población beneficiaria del sistema público era de 10.054.000 personas. Las camas disponibles alcanzaban a 29.713, por lo que el promedio de camas por cada mil beneficiarios era de tres. En 1996, once años más tarde, la población beneficiaria alcanzaba a 8.538.000 personas. En tanto, las camas habían disminuido a 29.004. A pesar de la disminución, el índice de camas había aumentado a 3,4. En 2006, debido a los cambios en los sistemas públicos y seguros privados, la población beneficiaria aumentó a 11.479.384, pero las camas eran 26.228. El índice bajó a 2,3 camas por cada mil personas. El 2006 había 3.485 camas menos que en 1985. Y la disminución persiste en los últimos años. En 2007, de acuerdo a los estándares del Minsal había un déficit de cien camas UCI y 336 camas UTI. Además, las consultas médicas aumentaron entre 2001 y 2007. Se debe a las consultas médicas de urgencia que, en 2001, eran 12.433.225; en 2005, 13.991.759; y, en 2007, fueron 15.229.153. La mayoría de esas consultas deberían haberse resuelto en los consultorios, lo cual, por supuesto, va en desmedro de las verdaderas urgencias, que deben atenderse en forma oportuna y suficiente con los recursos que tiene el sistema. Eso muestra una deficiencia evidente en el primer nivel de atención del sistema”.
Sobre el gasto público señala: “Dicen que ha aumentado tres o cuatro veces, pero las cosas siguen igual. En 1989 el gasto público era de 465.000 millones pesos, en tanto que en 2005 llegó a 1.549 millones. Subió casi cuatro veces. Aún 1973 sigue siendo el año en que alcanzó su mayor nivel. El gasto público total en salud y el gasto fiscal en salud, como porcentaje del PIB, eran de 4 por ciento y de 2,5 por ciento, respectivamente. En 1999, el gasto público total alcanzó a 3,1 por ciento y el gasto fiscal el 1,7 por ciento. En recursos materiales, humanos y financieros hay una insuficiencia evidente que se traduce en indicadores de atención preocupantes y estancamiento de las consultas médicas. Estudios de tendencia que yo mismo he hecho y otros del profesor Montoya sobre inequidad en salud, son bastante claros en señalar que algunos indicadores empiezan a mostrar signos de estancamiento o deterioro, lo que evidenciaría que llegamos a un techo y que el sistema ya no da para más. Será difícil superar ese techo si las condiciones no cambian. La situación descrita: insuficientes recursos y prestaciones y, no obstante ello, buenos resultados, sólo puede explicarse por el compromiso de servicio público y el sacrificio de la mayoría de los trabajadores de la salud pública”.