El debate sobre los fármacos bioequivalentes ha expuesto una cruda realidad: existen medicamentos de primera -los llamados innovadores, o de marcas originales-, de segunda -los similares y genéricos que han pasado la prueba de la bioequivalencia- y de tercera, similares y genéricos que aún no han sido sometidos a tal prueba.
Por otra parte, un estudio realizado para este reportaje permite asegurar que el criterio de calidad está ausente, o es considerado en bajísima ponderación en una importante proporción de las compras públicas de fármacos, sea a través de la Central Nacional de Abastecimientos (Cenabast) o en licitaciones individuales de los diferentes hospitales, municipalidades o servicios regionales de salud. Estas instituciones lo que más valoran es el factor precio. Se inclinan por lo más barato. Ello explicaría las denuncias que el Instituto de Salud Pública (ISP) recibe de parte de los establecimientos sobre mala calidad de algunos fármacos, al extremo que ha tenido que ordenar su retiro del mercado.
EL ASUNTO DE LA BIOEQUIVALENCIA
Según el artículo 95 del proyecto de ley de reforma al Código Sanitario que el 3 de julio ingresó a la Cámara de Diputados en segundo trámite constitucional, “…se entenderá por producto farmacéutico o medicamento cualquier sustancia natural, biológica, sintética o las mezclas de ellas, originada mediante síntesis o procesos químicos, biológicos o biotecnológicos, que se destine a las personas con fines de prevención, diagnóstico, atenuación, tratamiento o curación de las enfermedades o sus síntomas o de regulación de sus sistemas o estados fisiológicos particulares, incluyéndose en este concepto los elementos que acompañan su presentación y que se destinan a su administración”.
La directora del ISP, doctora María Teresa Valenzuela, define la bioequivalencia como “atributo de un medicamento respecto de un referente, en donde ambos poseen diferentes orígenes de fabricación, contienen igual principio activo y cantidad y son similares en cantidad y velocidad de fármaco absorbido, al ser administrados por la vía oral, dentro de límites razonables establecidos por procedimientos estadísticos”. La doctora Valenzuela precisa a PF que “el propósito de la bioequivalencia es demostrar que dos medicamentos que contienen el mismo principio activo, fabricados por dos laboratorios diferentes, son equivalentes. Esto significa que la cantidad y velocidad con que el principio activo llega a la circulación del torrente sanguíneo es la misma en términos comparativos y, por lo tanto, puede esperarse que ejerzan el mismo efecto terapéutico en el paciente”. Agrega que no sólo se trata de equivalencia por similar eficacia, sino también por igual seguridad. Para ello, los laboratorios fabricantes deben cumplir con un estándar internacional que el ISP se encarga de verificar. Se trata de las normas de buena manufactura (Good Manufacturing Practices, GMP). De allí que el costo de un estudio de equivalencia sea del orden de los cuarenta millones de pesos, según consta en un informe entregado a la Comisión de Salud del Senado por el ISP con motivo de la reforma al Código Sanitario.
Según las definiciones oficiales, “principio activo” es toda materia, cualquiera que sea su origen -humano, animal, vegetal, químico o de otro tipo- a la que se atribuye una actividad apropiada para constituir un medicamento. Es decir, con valor de uso terapéutico. Lo que significa que sirve para la prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades físicas y mentales, alivio de los síntomas y modificación o regulación beneficiosa del estado físico y mental del organismo. En resumen, principios activos son los ingredientes de los medicamentos.
La directora del ISP explicó a PF que se exigen estudios de bioequivalencia para productos que contengan principios activos que se han priorizado por su empleo para el tratamiento de enfermedades cardiovasculares (siete principios activos que corresponden a 112 productos farmacéuticos), metabólicas (tres principios activos, que corresponden a 63 productos farmacéuticos), del sistema nervioso central (tres principios activos que corresponden a 44 productos farmacéuticos), infecciosas (dos principios activos, que corresponden a 36 productos farmacéuticos),VIH (6 principios activos, que corresponden a 25 productos farmacéuticos), musculares (un principio activo, que corresponde a 14 productos), cáncer y artritis (un principio activo, correspondiente a 4 productos farmacéuticos). En total 28 principios activos para 343 medicamentos.
Al finalizar julio se espera que haya unos 78 acreditados como bioequivalentes y a fin de año, 222. Solo son sometidos a la bioequivalencia aquellos medicamentos cuyos principios no van directamente a la sangre, sino que tienen que cruzar algunas barreras fisiológicas. En cambio quedan fuera de este proceso los inyectables, los jarabes y los inhaladores. La prioridad se hace a partir de un grupo preferencial de enfermedades.
Los referentes de los bioequivalentes son llamados “innovadores”, es decir, originales, de marca, que han sido fruto de una larga investigación y pruebas (alrededor de diez años), con un costo de mil millones de dólares por cada nuevo fármaco, lo que explica su mayor precio. Según la Food and Drug Administration (FDA), durante 2007 se aprobaron 23 nuevas drogas para uso farmacológico y actualmente existen más de 2.700 medicamentos en proceso de desarrollo.
Después del vencimiento del periodo legal de confidencialidad de sus componentes (cinco años) o de su patente (veinte años) suelen ser copiado por otros laboratorios que los venden más baratos porque obviamente el costo de invención y pruebas fue absorbido por el laboratorio que los inventó. De estos medicamentos clonados hay de dos tipos, los “similares” (pues llevan un nombre de fantasía o marca puesto por el laboratorio copiador) y los “genéricos” (aquellos productos similares a los innovadores, que se comercializan bajo denominación común internacional).
A partir de la exigencia de los estudios de bioequivalencia a los medicamentos registrados por el ISP, la presentación de estudios para demostrar equivalencia terapéutica será un requisito para el registro sanitario que contengan esos principios activos.
La directora del ISP, junto con explicar a PF lo que significan los conceptos de medicamentos innovadores, similares, genéricos y bioequivalentes, aseguró que aquellos que no han sido sometidos a la prueba de la bioequivalencia no son de mala calidad. Argumentó que aunque no sean acreditados como bioequivalentes “están registrados en el ISP” tras presentar evidencia que se ha considerado suficiente para el registro. En la actualidad existen unos catorce mil medicamentos registrados en el ISP; y la directora dice que no se puede entregar una cifra exacta porque es un número dinámico, o sea varía con el transcurso del tiempo. De ese total, alrededor del 50% se comercializa.
REGISTRO NO ES SINONIMO DE CALIDAD
Dicho lo anterior, es necesario precisar que el registro de un medicamento -aunque teóricamente se suponga que cumple con lo informado por sus fabricantes- no es sinónimo de calidad. En cualquier caso, si hay siete mil productos circulando, que se retiren unos pocos del mercado en un mes por problemas de calidad no sería para causar alarma, hablaría bien de la fiscalización realizada. No obstante, en materia de salubridad pública, es suficiente un medicamento defectuoso para causar una catástrofe.
Según datos publicados en su página web, y sistematizados por PF, entre los años 2004 y 2008 el ISP cursó 421 infracciones. De ese total, 330 casos (el 78,38%) son relativos a productos farmacéuticos. Y de esos 330 productos farmacéuticos un subtotal de 99 casos (el 30%) corresponde a infracción a la calidad. En otra perspectiva, todas las infracciones a la calidad suman 103 casos y de ellos, los citados 99 casos de productos farmacéuticos constituyen el 96% de todas las infracciones a la calidad. Los otros productos con infracciones son cosméticos (18%), pesticidas (2,85%) y veterinarios (0,24%). En síntesis, los medicamentos son los productos más afectados por infracciones a la calidad.
De que el registro en el ISP no es garantía de calidad dan fe, además, algunos casos de retiros del mercado tras investigaciones de la Agencia Nacional de Medicamentos (Anamed), dependiente del ISP, por denuncias de hospitales o servicios de salud regionales, casos que también constan en su página web.
El 24 de mayo fue retirada del mercado una partida de ácido valproico en solución para gotas orales de 375 mg/ml, registro ISP N°F-113777/11, fabricado y distribuido por Laboratorios Andrómaco. El motivo fue que la concentración por gota del producto no correspondía a lo declarado en el rótulo. La investigación la realizó Anamed luego de una denuncia del Servicio de Salud de La Araucanía Sur. El ácido valproico es la denominación de marca del principio activo valproato de sodio, anticonvulsivo y antiepiléptico. Había sido distribuido por Cenabast y por otros establecimientos públicos y privados.
Otro caso de retiro del mercado se hizo a partir de una denuncia del hospital de Ovalle. Se trataba de presencia de vidrio al interior de un medicamento, Cloxacilina en polvo para solución inyectable de 500 mg, registro F-15263/10, importado y fabricado por el laboratorio chino Shijiazhung Pharma, importado por Opko Chile S.A. y distribuido por Droguería BOMI, de Biomedical Distribution Chile S.A.
Esta droguería (nombre que se da en este mercado a los mayoristas) a pesar de su inocente y casi infantil nombre, BOMI, no es una distribuidora cualquiera. Desde marzo de 2012 es la distribuidora oficial de la Central Nacional de Abastecimiento (Cenabast) para 185 puntos del territorio nacional. Valentín Díaz Gracia, actual director de Cenabast, visitó las instalaciones de BOMI en Pudahuel, y en su discurso valoró los alcances obtenidos a la fecha. “Estamos recién implementando un nuevo modelo de funcionamiento de Cenabast que no ha tenido pruebas y los porcentajes de cumplimiento nos tienen muy satisfechos”. El gerente general de BOMI, Eric Lobo, dice que en la actualidad se despachan alrededor de 3.500 pedidos al mes “… y esperamos llegar a una tasa de 6.000 a 7.000 en el próximo año. Esto impulsado principalmente por el cambio y el dinamismo que se está observando en los canales de distribución y ventas, que se están desarrollando en el mercado farmacéutico, principalmente”.
BOMI -con apenas dos años en el mercado- pertenece a un grupo italiano asociado con Loginsa, grupo chileno que, a su vez, pertenece por partes iguales a otros dos grupos chilenos: AXA Capital y Fernando & Pedro Ovalle Vial. Un mapeo de esta red empresarial permite llegar hasta el grupo que adquirió para Chile ese país en miniatura para niños llamado Kidzania, y hasta al archiconocido ex ministro de la dictadura, Carlos Cáceres, que aparece en Jardines Vitamina, empresa también vinculada a Loginsa. Una telaraña compleja, en la que apenas hemos escarbado superficialmente, pero que es un indicador de cómo la distribuidora oficial de Cenabast, que se ganó el millonario contrato de distribución del 40% de los medicamentos e insumos médicos de los hospitales, consultorios y servicios de salud, no es ajena a la oligarquía que nos gobierna desde la dictadura de Pinochet. Loginsa, entre otras empresas, tiene además como clientes a Ripley y París.
Pero volvamos al hilo de este reportaje, en el sentido que el registro en el ISP no es sinónimo de calidad. El hospital San Carlos de Ñuble denunció la presencia de vidrio y material particulado oscuro en el medicamento Ranitidina solución inyectable, fabricado y distribuido por el Laboratorio Sanderson S.A. Este medicamento se usa para el tratamiento de úlcera duodenal y úlcera gástrica. Tras la investigación de Anamed fue retirado del mercado por orden del ISP.
CENABAST VALORA MAS EL PRECIO
QUE LA CALIDAD
La Central Nacional de Abastecimientos adquiere por licitaciones el 40% de los medicamentos e insumos que necesitan los servicios públicos de salud. Según datos de la propia Cenabast, el año 2011 intermedió para 192 hospitales, 4 centros de referencia en salud (C.R.S), 24 consultorios adscritos al sistema (C.A.S.), 17 Seremis, 26 servicios de salud, para la Subsecretaría de Salud Pública, 239 municipios y 52 corporaciones municipales; además de 26 instituciones extra-sistema.
Una resolución de fecha 28 de julio de 2010, N°00159 suscrita por Aldo Yáñez Vera, entonces director de Cenabast y refrendada por la Contraloría General, llamada “Bases administrativas por las que se regirán los procesos de licitación de fármacos, dispositivos médicos o artículos de uso médico e insumos destinados al apoyo del ejercicio de acciones de salud”, estableció los “criterios de evaluación de los productos farmacéuticos”. Estos son: cumplimiento de entregas, hasta 40 puntos; precio, hasta 40 puntos y los antecedentes técnicos (léase calidad): 18 puntos. Como el total suma 100, a la Cenabast la calidad de los medicamentos le importa sólo un 18% a la hora de decidir. En tanto el criterio oportunidad en las entregas y precio, un 80%, sumados ambos.
Sin embargo, no es Cenabast la única responsable de las compras de medicamentos e insumos médicos para los servicios públicos de salud. Falta todavía un 60%. ¿Quién compra esa proporción? Lo licitan de manera individual -pero siempre a través de mercadopúblico.cl– cada hospital, municipio y servicio público regional. Son literalmente miles las licitaciones que se encuentran en el sitio web de mercadopublico.cl, pero no hay un estudio que analice, por ejemplo, un año de compras de medicamentos. Para este reportaje se hizo un rápido sondeo aleatorio correspondiente a las licitaciones vigentes el 9 de julio pasado. De ellas, se eligió al azar quince licitaciones. Una muestra que podría resultar indicadora. Siete correspondieron a hospitales, cinco a municipalidades y tres a servicios públicos regionales. De este conjunto, seis establecimientos, correspondientes al 40% de la muestra, no aplicaron el criterio de calidad en sus compras y el promedio que asignaron al precio fue superior al 63%; se privilegió el plazo de entrega y otros criterios diferentes a la calidad.
Un 13,3% de la muestra asignó un valor de 15% al criterio calidad, otro 13,3% un valor de 30%, sólo cinco, el 27%, otorgó más de un cincuenta por ciento de valoración al criterio calidad. En total, el universo capaz de licitar son quince servicios regionales de salud, 194 hospitales y 345 municipios, lo que suma 554 unidades potencialmente licitadoras. Por lo pequeña, la muestra de este sondeo tiene un margen de error del 10%, considerando un universo homogéneo (como suelen ser los servicios públicos). Ello se traduce en que entre el 30 y el 50 por ciento de los compradores públicos de medicamentos no consideran la calidad como criterio de selección a la hora de adquirirlos.
LABORATORIOS DE DIFERENTE CALIDAD
Otro factor que incide en la deficiente calidad de los medicamentos comprados por Cenabast es la diferente categoría de los laboratorios que fabrican los fármacos. En efecto, Luis Alberto Lindermeyer, presidente nacional del Colegio de Químicos Farmacéuticos de Chile, A.G., dijo a PF que “hay laboratorios de mejor calidad que otros. En Chile solo el 35% de las plantas que producen (34 en total) tienen cumplimiento del 100% de las normas de buena manufactura (normas GMP por sus siglas en inglés). Los laboratorios restantes no pueden asegurar una producción homogénea, factor fundamental para cumplir con el requerimiento de la industria de mínima variabilidad dentro de un lote de producción y en el tiempo. Las normas dicen cómo debe ser fabricado un medicamento y son muy estrictas”.
Lindermeyer sostiene que “la autoridad sanitaria (ISP) no ha cumplido con la exigencia perentoria de esta norma GMP” y dice que “si todas las plantas produjeran bajo esta normativa se podría asegurar una calidad uniforme de los productos que se comercializan en el país; pero en estos momentos eso no es posible”. Agrega que “los medicamentos importados a Chile tampoco aseguran calidad; los defectos de fabricación detectados en productos importados son altos. Se importan medicamentos de dudosa calidad pero muy baratos. En definitiva, no ha habido voluntad política para exigir la normativa de producción, como nuestro país merece”.
El químico farmacéutico y dirigente gremial es lapidario al referirse a los laboratorios que abastecen a Cenabast: “Muchos laboratorios que venden a Cenabast importan los productos; estos productos están registrados en Chile y entran con un certificado de libre venta, que indica su procedencia. La verdad es que tenemos mala opinión de los laboratorios que mayoritariamente abastecen a Cenabast, por tener una serie de sumarios sanitarios e incluso uno de ellos fue clausurado por fallas en la fabricación…”. Se refiere a Bestpharma, clusurado en 2008 tras 31 sumarios desfavorables y detectarse que vendía un medicamento contra el cáncer que era inservible
JUAN JORGE FAUNDES M.
Publicado en “Punto Final”, edición Nº 762, 20 de julio, 2012